¿Qué Revela el Sistema Inmunológico sobre el PANDAS en Niños?

La caracterización inmunológica de un grupo de pacientes con Síndrome de PANDAS (Trastorno Obsesivo-Compulsivo Asociado a Infección Estreptocócica) es un tema extenso y complejo, que aborda múltiples aspectos de la relación entre la infección por estreptococos, la respuesta inmune y las manifestaciones neuropsiquiátricas. 

El Síndrome PANDAS (Trastorno Obsesivo-Compulsivo Asociado a Infección Estreptocócica) es un trastorno neuropsiquiátrico que afecta principalmente a niños y se caracteriza por la aparición repentina de síntomas obsesivo-compulsivos y/o tics motores o vocales después de una infección por Streptococcus pyogenes (estreptococo del grupo A). Los síntomas suelen surgir entre los 3 y 12 años de edad y se presentan de forma aguda, a menudo dentro de unas pocas semanas tras la infección.

El término PANDAS fue acuñado en 1998 por el Dr. Susan Swedo y su equipo del National Institutes of Health (NIH) de EE. UU. Ellos observaron que un grupo de niños con síntomas de TOC desarrollaron estos síntomas después de infecciones estreptocócicas. El estudio inicial identificó la relación entre la infección estreptocócica y el inicio brusco de síntomas neuropsiquiátricos, propiciando investigaciones sobre el mecanismo subyacente.

El concepto se consolidó en la atención clínica y académica, a lo largo de los años, relacionando el PANDAS con la respuestas autoinmunes que se podrían desarrollar en respuesta a las infecciones. Este enfoque sugirió que el sistema inmunológico, al combatir la infección, podría atacar erróneamente el tejido neural en los niños predispuestos, lo que desencadena los síntomas.

La prevalencia y la identificación de PANDAS son desafiantes debido a las similitudes con otros trastornos psiquiátricos y la variabilidad en síntomas y presentaciones clínicas. Sin embargo, algunas estimaciones indican que PANDAS podría afectar aproximadamente al 1% de la población infantil, el aumento en el reconocimiento de este síndrome ha llevado a una mayor incidencia reportada, y a medida que más profesionales de la salud consideran la relación entre infecciones estreptocócicas y problemas neuropsiquiátricos.

Es importante mencionar que no todos los niños que sufren infecciones por estreptococos desarrollarán PANDAS; los factores genéticos, ambientales y neurobiológicos juegan un papel crucial en la predisposición a este trastorno.

Manifestaciones clínicas

• Síntomas Obsesivo-Compulsivos: Pueden incluir pensamientos intrusivos y rituales repetitivos que interfieren significativamente con las actividades diarias.
• Tics: Movimientos o sonidos involuntarios que pueden ser motores (parpadeo, sacudidas) y/o vocales (gruñidos, repetición de frases).
• Alteraciones del Estado de Ánimo: Irritabilidad, cambios de comportamiento, ansiedad y depresión.
• Problemas de Regulación Motora: Dificultades en la coordinación y habilidades motoras.
• Déficit de Atención e Hiperactividad: A veces se presenta una sintomatología similar al TDAH.

El diagnóstico de PANDAS puede ser complicado debido a la superposición de síntomas con otros trastornos neuropsiquiátricos. Es fundamental realizar un diagnóstico diferencial para asegurar un manejo adecuado. Algunos de los trastornos que deben considerarse en el diagnóstico diferencial incluyen:

1. Trastorno Obsesivo-Compulsivo (TOC):
   • El TOC puede presentarse con síntomas similares a PANDAS, pero en el caso de PANDAS, los síntomas onsetan abruptamente tras una infección estreptocócica.
   • En PANDAS, puede haber una clara relación temporal con infecciones, mientras que el TOC en sí puede comenzar de manera más gradual y no necesariamente tras infecciones.
2. Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad (TDAH):
   • Los síntomas de hiperactividad e impulsividad pueden confundirse con la irritabilidad y falta de atención en PANDAS. Sin embargo, en PANDAS, la aparición rápida de síntomas obsesivo-compulsivos y otros comportamientos relacionados son más relevantes.
3. Trastornos del Espectro Autista (TEA):
   • Aunque comparten ciertas características, el inicio repentino de los síntomas y la relación con infecciones son distintivos en PANDAS.
4. Síndrome de Tourette:
   • Las tics motores y vocales en PANDAS pueden parecerse a los síntomas del síndrome de Tourette, pero estos últimos no suelen asociarse con infecciones estreptocócicas.
5. Trastornos de ansiedad y depresión:
   • Los síntomas ansiosos y depresivos pueden ser prominentes en PANDAS, pero la aparición abrupta y el contexto infeccioso son diferenciadores importantes.
6. Esquizofrenia o trastornos psicóticos:
   • En raras ocasiones, pueden surgir síntomas psicóticos. La aparición abrupta y la asociación temporal con infecciones son claves para diferenciarlos.

Es necesario realizar una evaluación clínica integral, incluyendo la historia médica, la exposición a infecciones, la evaluación psiquiátrica y, cuando sea apropiado, pruebas de laboratorio para detectar infecciones estreptocócicas.

Las infecciones por Streptococcus pyogenes, también conocido como estreptococo del grupo A (GAS), pueden causar una variedad de enfermedades que van desde infecciones leves hasta enfermedades potencialmente mortales. Las infecciones comunes incluyen:

• Faringitis estreptocócica: Inflamación de la garganta, común en niños y adolescentes, a menudo asociada con fiebre y dolor al tragar.
• Escarlatina: Suele surgir tras la faringitis y se caracteriza por una erupción cutánea, fiebre y lengua en frambuesa.
• Infecciones de piel y tejidos blandos: Como impétigo (infección cutánea) y celulitis. También puede causar heridas infectadas.
• Fascitis necrotizante: Infección grave que destruye rápidamente el tejido blando, a menudo conocida como «bacteremia devoradora».
• Síndrome de shock tóxico estreptocócico: Se caracteriza por una intervención rápida y severa, llevando a un fallo multiorgánico.
• Otras complicaciones: Pueden incluir fiebre reumática y glomerulonefritis posestreptocócica, que son complicaciones tardías de infecciones por GAS.

El Streptococcus pyogenes es un bacilo grampositivo, no móvil, de aspecto esférico (cocó) que tiende a organizarse en cadenas, realiza hemolisis debido a que es un estreptococo beta-hemolítico, lo que significa que puede lisis los glóbulos rojos en medios de cultivo, produciendo un halo claro alrededor de las colonias en un medio de agar sangre.

Las pruebas bioquímicas como catalasa es negativa ya que no produce burbujas de oxígeno en un medio con peróxido de hidrógeno, además fermenta carbohidratos produciendo ácido láctico como la glucosa pero no produce gas. Se clasifica según el sistema de Lancefield, siendo el grupo A (serotipo A) el que corresponde a S. pyogenes. Y puede sobrevivir en condiciones adversas y muestra una amplia variabilidad en la expresión de factores de virulencia.

Mecanismos de Patogenicidad

El Streptococcus pyogenes utiliza varios mecanismos para evadir el sistema inmunológico y causar enfermedad:

• Adhesión:
  • Proteínas de superficie: Incluyendo la proteína M, que favorece la adherencia a las células epiteliales y puede interferir con la fagocitosis.
• Evasión del sistema inmunológico:
  • Cápsula de ácido hialurónico: Actúa como un escudo que ayuda a evitar la fagocitosis.
  • Proteína M: No solo actúa como un factor de adhesión, sino que también puede desactivar el complemento (sistema inmune).
• Toxinógenos:
  • Exotoxinas: Producción de exotoxinas (como la exotoxina A) que pueden causar un daño tisular significativo y son responsables de manifestaciones clínicas severas, como el choque tóxico.
• Enzimas:
  • Hialuronidasa: Facilita la diseminación de la bacteria a través de los tejidos.
  • Estreptocinasa: Permite que la bacteria se propague.
• Infección y daño al tejido: La producción de diferentes enzimas y toxinas contribuye a la destrucción de tejidos y al establecimiento de infecciones más graves, como la fascitis necrotizante.

Síndromes Asociados a PANDAS

PANDAS está asociado principalmente con la aparición de síntomas neuropsiquiátricos tras infecciones por S. pyogenes. Los síndromes y condiciones asociados incluyen:

• Trastorno Obsesivo-Compulsivo (TOC):
  • Aparición repentina de síntomas obsesivo-compulsivos, que puede ser debilitante y disruptivo en la vida diaria del niño.
• Tics:
  • Tics motores o vocales que pueden aparecer repentinamente y que pueden variar en severidad.
• Síntomas de ansiedad:
  • Pueden incluir fobias escolares, incrementos de la ansiedad social y ataques de pánico.
• Alteraciones del Estado de Ánimo:
  • Depresión, irritabilidad y cambios en el comportamiento que son más marcados en comparación con la anterior funcionalidad del niño.
• Dificultades de Regulación Emocional:
  • Dificultades que el niño enfrenta para regular emociones, lo cual puede manifestarse en estallidos emotivos y frustraciones.
• Síntomas cognitivos:
  • Dificultades en la concentración y problemas con la memoria, que pueden impactar el rendimiento escolar.
• Comorbilidades:
  • A menudo, PANDAS puede coexistir con otros trastornos neuropsiquiátricos como TDAH, trastornos de ansiedad y trastornos de la conducta.

Respuesta Inmune Innata y Adaptativa frente a la Infección en PANDAS

La respuesta inmune innata es la primera línea de defensa del organismo frente a infecciones, y actúa rápidamente cuando un patógeno, como Streptococcus pyogenes, invade el cuerpo. Sus características incluyen:

• Reconocimiento de Patógenos: Las células del sistema inmunológico innato, como los macrófagos y las células dendríticas, reconocen componentes de la pared celular del estreptococo a través de receptores de reconocimiento de patrones (PRRs).
• Producción de Citoquinas: Tras el reconocimiento, se liberan citoquinas y quimiocinas que promueven la inflamación y la activación del sistema inmune.
• Fagocitosis: Los macrófagos y neutrófilos fagocitan y destruyen bacterias.
• Respuesta Inflamatoria: La inflamación resulta en la dilatación de los vasos sanguíneos y la migración de células inmunes al sitio de infección.

Respuesta Inmune Adaptativa

La respuesta inmune adaptativa se desarrolla más lentamente y es específica para el patógeno:

• Activación de Linfocitos: La presentación de antígenos por células presentadoras de antígenos (APCs) activa células T, las cuales pueden diferenciarse en linfocitos T CD4+ y CD8+.
• Producción de Anticuerpos: Las células B, tras ser activadas, se diferencian en células plasmáticas que producen anticuerpos específicos contra S. pyogenes.
• Memoria Inmunológica: Parte de las células B y T se convierten en células de memoria, lo que permite una respuesta más rápida en caso de una nueva exposición al patógeno.

Rol de Anticuerpos (ASO – Anticuerpos Anti Estreptolisina O)

Los anticuerpos anti estreptolisina O (ASO) son un tipo de anticuerpo que se produce en respuesta a la infección por S. pyogenes. Su rol incluye:

• Detección de Infección: La presencia de niveles elevados de ASO es un indicador serológico de una infección reciente por estreptococos del grupo A.
• Neutralización de Toxinas: Los ASO neutralizan la estreptolisina O, una exotoxina que puede causar daño celular y contribuir a la patogenicidad de la infección.
• Contribución a la Inflamación: La formación de complejos inmunes (anticuerpo-antígeno) tras la unión de los ASO con sus antígenos puede contribuir a la inflamación y, en algunos casos, a respuestas autoinmunitarias.

Implicación de Complejos Inmunes en el SNC

La formación de complejos inmunes puede tener implicaciones significativas en el sistema nervioso central (SNC), particularmente en el contexto del trastorno PANDAS:

1. D desacoplamiento de Respuesta Inmune: En algunos casos, los complejos inmunes pueden cruzar la barrera hematoencefálica, provocando una respuesta inflamatoria local en el SNC.
2. Efectos Neuróndales: La inflamación causada por estos complejos puede alterar la función neuronal, contribuyendo a síntomas psiquiátricos y neurológicos en niños con PANDAS, como TOC y tics.
3. Autoanticuerpos: Es posible que se genere una respuesta autoinmune donde el sistema inmune ataque estructuras neuronales como resultado de una mimetización molecular o por el daño indirecto de la inflamación y la respuesta inmune.
4. Implicaciones Clínicas: La disfunción provocada en el SNC por la presencia de complejos inmunes puede manifestarse como cambios en el comportamiento, la cognición y el estado emocional en los niños afectados

PANDAS (Trastorno Neuropsiquiátrico Autoinmunitario Pediátrico Asociado a Infección Estreptocócica) se caracteriza por la aparición de síntomas neuropsiquiátricos tras una infección por Streptococcus pyogenes. La caracterización inmunológica en PANDAS implica varias áreas de estudio, incluyendo la evaluación de anticuerpos y la producción de citoquinas.

Análisis de Anticuerpos

Existen anticuerpos que serán solicitados para poder realizar el diagnóstico diferencial como lo son anticuerpos Anti-Estreptolisina O (ASO), que indican una infección reciente por estreptococos del grupo A. Niveles elevados pueden corroborar el antecedente de una infección estreptocócica.

Y los anticuerpos Anti-Neurales, la investigación de la presencia de autoanticuerpos que atacan tejidos neuronales, es un tema actualmente con una gran mira, estos pueden incluir anticuerpos contra los receptores de neurotransmisores o proteínas del sistema nervioso central, potencialmente causando disfunción.

• Producción de Citoquinas:
  • En PANDAS, puede haber un perfil alterado de producción de citoquinas. Esto incluye un aumento en citoquinas proinflamatorias como:
    • IL-6: Asociada con procesos inflamatorios y puede estar elevada en respuesta a la infección.
    • TNF-α: Contribuye a la inflamación en el SNC y puede exacerbar los síntomas neuropsiquiátricos.
• Quimioquinas:
  • Las quimioquinas son responsables de atraer células inmunes al sitio de infección o inflamación. En PANDAS, se podría observar un aumento en quimioquinas que facilitan la infiltración de células inflamatorias al SNC.

Perfil de Producción de Citoquinas en Pacientes con PANDAS

El perfil de citoquinas en pacientes con PANDAS sugiere una respuesta inflamatoria activa:

• Incrementos en Citoquinas Proinflamatorias:
  • Se ha registrado un aumento de citoquinas como IL-1β, IL-6 y TNF-α, que pueden estar relacionadas con la inflamación y el daño neuronal.
• Alteraciones en Citoquinas Antiinflamatorias:
  • Puede haber un desbalance entre citoquinas pro y antiinflamatorias, lo que contribuye a la persistencia de la inflamación y a los síntomas neuropsiquiátricos.

Rol de la Inflamación en la Neuropsiquiatría

La inflamación tiene un papel crucial en la neuropsiquiatría, y su implicación en PANDAS se manifiesta en diversas formas:

1. Disfunción Neuroquímica:
   • La inflamación puede alterar la neurotransmisión mediante la liberación de citoquinas que afectan la función de los neurotransmisores, lo que puede contribuir a síntomas de ansiedad, Tourette y TOC.
2. Alteración en el Desarrollo Neuronal:
   • La inflamación puede interferir con procesos como la neurogénesis y la plasticidad sináptica, fundamentales para el desarrollo cerebral y la función cognitiva.
3. Síndromes Neuropsiquiátricos:
   • Existen evidencias que relacionan la inflamación crónica con trastornos como la depresión, la esquizofrenia y los trastornos de ansiedad. En el caso de PANDAS, la inflamación desencadenada por la infección puede ser un desencadenante adicional de trastornos neuropsiquiátricos.
4. Mecanismos Autoimunes:
   • La inflamación puede generar o empeorar la autoinmunidad, donde el sistema inmunológico ataca tejidos neurales y contribuye a los deficiencias cognitivas y alteraciones del comportamiento.

Las células T son componentes fundamentales del sistema inmunológico adaptativo y juegan un papel crucial en la respuesta a infecciones. Estas son algunas características clave de las células T en respuesta a la infección:

• Activación:
  • Las células T son activadas por la presentación de antígenos específicos por parte de células presentadoras de antígenos (APCs) que expresan el complejo mayor de histocompatibilidad (MHC) y coestimuladores.
  • Las células T CD4+ (T helper) reconocen antígenos presentados por MHC clase II, mientras que las células T CD8+ (citotóxicas) lo hacen a través de MHC clase I.
• Proliferación:
  • Una vez activadas, las células T proliferan significativamente, generando clones de células T que son específicos para el antígeno presentado.
• Diferenciación:
  • Las células T se diferencian en subtipos específicos, como células T helper (Th1, Th2, Th17) y células T citotóxicas (CTL), cada uno con funciones específicas:
    • Th1: Promueven la respuesta inmune celular y la activación de macrófagos.
    • Th2: Facilitan la producción de anticuerpos por parte de las células B.
    • Th17: Involucradas en respuestas inflamatorias y defensa contra hongos y algunas bacterias.
• Producción de Citoquinas:
  • Las células T activadas producen citoquinas que modulan la respuesta inmune, fomentando la respuesta inflamatoria o regulando la actividad de otras células del sistema inmune.
• Memoria:
  • Después de la resolución de la infección, parte de las células T se convierten en células T de memoria, que proporcionan una respuesta rápida y eficaz ante futuras exposiciones al mismo patógeno.

El estado de activación de los linfocitos T puede evaluarse mediante una serie de características:

• Marcadores de Superficie:
  • La activación se puede observar a través de la expresión de marcadores de superficie, como CD69, CD25 (IL-2Rα), y la disminución de la expresión de moléculas inhibidoras como PD-1 en linfocitos T efectores.
• Producción de Citoquinas:
  • Las células T activadas muestran un aumento en la producción de citoquinas específicas, como IFN-γ en células T CD4+ Th1, lo que indica su activación y funcionalidad.
• Cambios Metabólicos:
  • Las células T activadas presentan un aumento en la actividad metabólica, marcado por un incremento en la glucólisis y la fosforilación oxidativa.

Respuesta Aberrante en PANDAS

En el contexto de PANDAS, la respuesta inmune presenta características aberrantes como una producción desregulada de anticuerpos; en PANDAS, se ha observado la producción de autoanticuerpos que atacan antígenos en el SNC, posiblemente en respuesta a procesos autoinmunes desencadenados por la infección estreptocócica.

Además un desbalance en Citoquinas, puede haber un perfil alterado de citoquinas, donde hay una producción excesiva de citoquinas proinflamatorias (como IL-6 y TNF-α) y una posible deficiencia en citoquinas reguladoras, contribuyendo a una inflamación crónica y síntomas neuropsiquiátricos.

Estudios han observado una activación comprometida de células T, lo que puede llevar a una respuesta ineficaz o desmesurada a la infección, y una incapacidad para regular adecuadamente la respuesta inmune. Además de una infiltración en el SNC, por medio de la activación de células inmunes y la producción de autoanticuerpos pueden resultar en la infiltración de células T en el SNC, lo que contribuye a la neuroinflamación y el desarrollo de síntomas psiquiátricos.

La reactividad cruzada entre antígenos bacterianos y epítopos neuronales puede dar lugar a la activación de células T específicas que atacan componentes neuronales, lo que es característico en PANDAS.

Terapias Cognitivo-Conductuales en PANDAS

Las Terapias Cognitivo-Conductuales (TCC) son ampliamente utilizadas en el tratamiento del TOC y, por extensión, en los síntomas de PANDAS. Las TCC están diseñadas para ayudar a los pacientes a identificar y manejar pensamientos y comportamientos disfuncionales. Estrategias específicas incluyen:

1. Exposición y Prevención de Respuesta (E/R):
   • Esta técnica consiste en exponer gradualmente al niño a las situaciones que desencadenan ansiedad, mientras se evita que realice los rituales compulsivos. Con el tiempo, esto puede reducir la intensidad de los síntomas.
2. Reestructuración Cognitiva:
   • Implica ayudar al paciente a reconocer y cambiar patrones de pensamiento negativos o irracionales que contribuyen a su ansiedad y conductas obsesivas.
3. Entrenamiento en Habilidades de Afrontamiento:
   • Enseñar habilidades para enfrentar la ansiedad, como técnicas de relajación, respiración profunda y mindfulness.
4. Psicoeducación:
   • Información sobre el trastorno, su relación con infecciones y la importancia del tratamiento. Esto ayuda a normalizar experiencias y reducir el miedo sobre la enfermedad.
5. Involucramiento Familiar:
   • Las intervenciones también pueden incluir a los padres y cuidadores, proporcionando herramientas y estrategias para apoyar al niño en casa.

Estrategias de Manejo para Padres y Cuidadores en PANDAS

Manejar PANDAS requiere un enfoque integral que no solo involucra el tratamiento médico, sino también el apoyo emocional y práctico a los cuidadores. Algunas estrategias efectivas incluyen:

• Educación y Comprensión:
  • Los padres deben educarse sobre PANDAS y sus implicaciones. Comprender el trastorno puede ayudar a los padres a sentirse más empoderados en su enfoque para el manejo de los síntomas.
• Apoyo Emocional:
  • Brindar al niño un ambiente emocionalmente seguro es fundamental. Los padres pueden ayudar al niño a expresar sus sentimientos y miedos, validando sus experiencias.
• Establecimiento de Rutinas:
  • Crear rutinas diarias puede proporcionar una sensación de estabilidad y previsibilidad, ayudando a reducir la ansiedad.
• Técnicas de Manejo del Estrés:
  • Enseñar y practicar técnicas de relajación, como la respiración profunda o la meditación, puede ayudar tanto a los padres como a los niños a manejar el estrés.
• Colaboración con Profesionales de la Salud:
  • Mantener una comunicación abierta con los médicos que manejan el tratamiento puede proporcionar información valiosa para el manejo de síntomas y ajustes en la terapia.
• Redes de Apoyo:
  • Buscar grupos de apoyo para padres de niños con PANDAS puede ser beneficioso. Compartir experiencias y estrategias con otros puede ayudar a reducir el aislamiento y ofrecer nuevas perspectivas.
• Fomentar la Actividad Física:
  • La actividad física regular puede ser una herramienta efectiva para manejar la ansiedad y mejorar el bienestar general.

El manejo efectivo de PANDAS implica un enfoque multidisciplinario y una comunicación clara entre los padres, el equipo médico y los terapeutas. La colaboración y el apoyo son fundamentales para ayudar a los niños a afrontar los desafíos que presenta este trastorno.

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Referencias bibliográficas

• Leonardi L, Lorenzetti G, Carsetti R, Piano Mortari E, Guido CA, Zicari AM, Förster-Waldl E, Loffredo L, Duse M, Spalice A. Immunological characterization of an Italian PANDAS cohort. Front Pediatr. 2024 Jan 4;11:1216282. doi: 10.3389/fped.2023.1216282. PMID: 38239595; PMCID: PMC10794562.
• Kulumani Mahadevan LS, Murphy M, Selenica M, Latimer E, Harris BT. Clinicopathologic Characteristics of PANDAS in a Young Adult: A Case Report – PubMed. Dev Neurosci. 2023;45(6):335-341. doi: 10.1159/000534061. Epub 2023 Sep 12. PMID: 37699369; PMCID: PMC10753865.
• Marazziti D, Palermo S, Arone A, Massa L, Parra E, Simoncini M, Martucci L, Beatino MF, Pozza A. Obsessive-Compulsive Disorder, PANDAS, and Tourette Syndrome: Immuno-inflammatory Disorders. Adv Exp Med Biol. 2023;1411:275-300. doi: 10.1007/978-981-19-7376-5_13. PMID: 36949315.