Más del 70% de los niños con PANS tienen antecedentes familiares de autoinmunidad.

Una de las patologías que han presentando un aumento de casos en el panorama de la salud infantil es el Síndrome Neuropsiquiátrico de Inicio Agudo Pediátrico, también conocido por sus siglas en inglés como PANS (Pediatrics Acute-onset Neuropsychiatric Syndrome) que la investigación de esta patología ha tomado un auge en la última década. 

¿Qué es el síndrome PANS y por qué preocupa a pediatras y familias?

Este síndrome posee características multifacéticas que han representado un reto para el pediatra, exigiendo un abordaje integral y una comprensión profunda de los mecanismos subyacentes de su fisiopatología.

El PANS se define como un trastorno neuropsiquiátrico de inicio agudo como su nombre implica, que se caracteriza por la aparición súbita de una amplia gama de síntomas de la esfera neurológica y psiquiátrica como lo son obsesiones, labilidad emocional, irritabilidad, trastornos del sueño, trastornos de la conducta, déficit de atención, alteraciones emocionales, deterioro cognitivo y escolar.

Síntomas comunes del PANS: un inicio abrupto que desconcierta

Éstos síntomas suelen surgir de manera abrupta, muchos reportados por los padres que inician posterior a una infección o un evento estresante, y pueden tener un impacto significativo en la calidad de vida del niño y en su familia. El PANS sigue un curso recurrente y remitente de brotes, en los que se puede observar deterioro bruscos de los síntomas psiquiátricos, entre períodos de inactividad relativa de los síntomas. 

DIAGNÓSTICO DE PANS: Criterios actuales

El diagnóstico de PANS se halla establecido por criterios específicos los cuales son:

• Aparición repentina y dramática de TOC o ingesta de alimentos severamente restringida
• Presencia simultánea de síntomas neuropsiquiátricos adicionales (con un inicio agudo y grave similar) de al menos dos de las siete categorías siguientes:
  • Ansiedad
  • Labilidad emocional o depresión
  • Irritabilidad, agresión o conductas de oposición grave
  • Regresión conductual (del desarrollo)
  • Deterioro del rendimiento escolar
  • Dificultades sensoriales o motoras
  • Signos o síntomas somáticos, incluidos trastornos del sueño, enuresis o frecuencia urinaria
• Los síntomas no se explican mejor por un trastorno neurológico o médico conocido, como la corea de Sydenham, el lupus eritematoso sistémico, el síndrome de Tourette u otros.

Debemos entender y establecer que el PANS es el «diagnóstico de exclusión» correcto mediante la realización de una evaluación diagnóstica exhaustiva.

Tratamiento del PANS: una estrategia médica en tres frentes

El tratamiento de PANS está basado en tres modos complementarios de intervención:

1. Proporcionar alivio sintomático con medicamentos psiquiátricos e intervenciones conductuales, priorizando el tratamiento de los síntomas que causan la mayor angustia e interferencia 
2. Tratar las infecciones subyacentes y considerar el uso de antibióticos terapéuticos o profilácticos
3. Tratar los síntomas derivados de la neuroinflamación o la autoinmunidad postinfecciosa con terapias antiinflamatorias e inmunomoduladoras, elegidas en función de la gravedad de los síntomas y la trayectoria de la enfermedad.
4. Evaluar la efectividad del régimen de tratamiento a intervalos frecuentes, haciendo modificaciones según lo justifique la mejoría o el empeoramiento de los síntomas.
5. El tratamiento puede reducirse gradualmente o interrumpirse cuando los síntomas se resuelven. Sin embargo, es posible que el tratamiento vuelva a ser necesario en algún momento en el futuro, dada la naturaleza recurrente-remitente de los síntomas del PANS.

¿Qué dicen los marcadores inmunológicos en niños con PANS?

Por lo que es importante estudiar todo el sistema inmune y cómo éste responde mediante perfiles inmunológicos específicos.

Un estudio verificó las historias clínicas, en las cuales se recopiló la información de los marcadores inmunitarios analizados durante una crisis, características y los hallazgos de imágenes de la artritis y otras enfermedades autoinmunes, en algunas investigaciones se identificaron autoanticuerpos que atacaban y alteraban la función de las interneuronas colinérgicas en los ganglios basales.

Los pacientes con PANS o PANDAS tienen movimientos durante el sueño de movimientos oculares rápidos, los investigadores encontraron subconjuntos de autoanticuerpos que distinguen a los pacientes con PANDAS de los pacientes controles.

Además en los modelos animales de PANDAS demuestran una respuesta inmunitaria adaptativa, que involucra autoanticuerpos y células Th17, lo que conduce a hallazgos patológicos en el sistema nervioso central, incluido daño neurovascular el cual afecta los ganglios basales.

Esta recopilación pudo observar marcadores de activación inmunitaria en la población afectada que incluían: 

• Signos de autoinmunidad: Se observó de manera inespecífica en 52,4% de los niños con PANS estudiados.
  • Anticuerpo antinuclear
  • Anticuerpo Antihistona
  • Antitiroglobulina
  • Ensayo de unión C1q
  • Niveles de complemento C3 y C4
  • Autoanticuerpos específicos en sangre.
• Signos de desregulación inmunitaria o inflamación: 12% de la población estudiada presentó marcadores alterados o signos inespecíficos sugestivos, en especial durante los brotes de síntomas psiquiátricos.
  • Leucopenia.
  • Trombocitosis.
  • Proteína C reactiva y velocidad de sedimentación globular alteradas.
• Signos de vasculopatía: En un 35,8%.
  • Livedo reticularis.
  • Enrojecimiento e hinchazón periungueal.
  • Banda onicordérmica anormalmente prominente.
  • Petequias palatinas.
  • Antígeno del factor de von Willebrand alto.
  • Dímero D alto

Algunos investigadores sugieren que la disfunción inmunitaria puede ocurrir en múltiples niveles: disfunción local (dirigida) relacionada con anticuerpos reactivos cruzados que reconocen antígenos específicos del SNC; disfunción regional relacionada con la inflamación dentro de los tejidos neuronales o la vasculatura de los ganglios basales; y anomalías sistémicas de la producción de citocinas y quimiocinas, también se pudo observar alteración de la barrera hematoencefálica (BBB) y de las funciones del SNC.

También hubo una estimación del riesgo acumulado de desarrollar artritis y enfermedades autoinmunes utilizando la probabilidad de supervivencia del límite del producto (Kaplan-Meier). Otros estudios han observado que las presentaciones autoinmunitarias inflamatorias y posinfecciosas del PANS ocurren con frecuencia, y algunas series clínicas documentan anomalías inmunitarias en el 75-80% de los pacientes.

¿Puede el PANS desencadenar otras enfermedades autoinmunes?

Al presentar estos pacientes con PANS la presencia de signos de activación inmune y vasculopatía durante los brotes de síntomas psiquiátricos, poseen un mayor riesgo de desarrollar artritis y otras enfermedades autoinmunes en comparación con la población pediátrica general. Donde la artritis más común estaba relacionada con entesitis.

Al igual que en estos trastornos autoinmunes, el tratamiento se centra en la mejoría del episodio actual y la prevención de futuras recurrencias. Las investigaciones creen que los pacientes con PANS que presentan síntomas graves y un curso crónico/estático o crónico/progresivo requieren la consideración de enfoques inmunomoduladores más intensivos como los utilizados para el lupus eritematoso sistémico neuropsiquiátrico (NPSLE), la vasculitis del sistema nervioso central (SNC), la encefalitis autoinmune (EA), la esclerosis múltiple (EM) crónica/progresiva, la enfermedad de Behçet crónica/progresiva y otros trastornos neuroinflamatorios persistentes.

En estas enfermedades crónicas, al igual que en el PANS, se cree que las infecciones y otros desencadenantes ambientales desempeñan un papel de una respuesta inflamatoria cerebral sostenida, que evoluciona a un trastorno neuroinmune crónico o progresivo. Otro estudio nos arroja que aproximadamente el 71% de las familias de los pacientes tenían uno o más parientes de primer grado con trastornos autoinmunes/inflamatorios. Estos hallazgos sugieren que el PANS puede generar afecciones inflamatorias multisistémicas, en lugar de como actualmente está siendo manejado, como un trastorno psiquiátrico o neuroinflamatorio aislado.

Algunos de los mecanismos por los que se desarrollan las enfermedades autoinmunes con el PANS, es mediante a un mecanismo en el que la respuesta inmune a una infección puede volverse disfuncional debido a defectos del sistema inmunitario adaptativo o innato, esto reduce su respuesta o por respuestas inmunes desreguladas como es el caso de PANS, que se caracterizan por autoinmunidad, episodios recurrentes de autoinflamación, desregulación de la homeostasis linfocitaria o reacciones de hipersensibilidad.

Esto se traduce en una producción excesiva de anticuerpos, que pueden empezar a atacar no solo a los patógenos, sino también a células sanas del cuerpo. Este fenómeno, conocido como reacción cruzada, puede generar un entorno propicio para el desarrollo de enfermedades autoinmunes.

Genética, infecciones y medio ambiente: un cóctel de riesgo para el PANS

Estos desórdenes pueden estar originados por defectos genéticos, los cuales abarcan aproximadamente 273 genes actualmente en estudio. Este tipo de enfermedades presentan una prevalencia que varía entre 1/5.000 y 1/100.000 para algunas enfermedades. Para casi todas las enfermedades relacionadas con la autoinmunidad, los factores de riesgo genético se han identificado e investigado a fondo, lo que indica que el haplotipo del antígeno leucocitario humano (HLA) tiene, con mucho, la mayor influencia en el desarrollo de la autoinmunidad. Sin embargo, el inicio de los estudios de asociación del genoma completo (GWAS) ha facilitado la identificación y el análisis imparcial de muchos factores de riesgo adicionales 

Pero cuando es asociada previamente a PANS puede posteriormente asociarse enfermedad intestinal inflamatoria donde se incluye enfermedad de Crohn, colitis ulcerosa, enfermedad celíaca, infecciones respiratorias recurrentes, estomatitis aftosa, adenitis, esofagitis eosinofílica, fiebres periódicas, otitis, infecciones genitourinarias, cutáneas como psoriasis, Lupus eritematoso sistémico, enfermedad de Behcet, diabetes tipo 1. 

Por lo que los estudios sugieren a PANS como un factor predisponente debido a las alteraciones crónicas que genera en el sistema inmune, un 28,3% presentó artritis siendo la enfermedad autoinmune que mayor incidencia se observó posterior al diagnóstico de PANS.

También se  pudo observar varias anomalías como livedo reticularis, enrojecimiento e hinchazón periungueal, y bandas onicodérmicas prominentes, similares a las uñas de rizo, un indicador inespecífico conocido de inflamación sistémica, que sugieren vasculitis de vasos pequeños. También se diagnosticó capsulitis en el 55% de los pacientes que presentaron artritis periférica y se sugiere que puedan ser un marcador precoz de Artritis psoriásica en los pacientes con PANS.

Algunos estudios proponen que las infecciones que desatan PANS pueden provocar inflamación crónica se ha vinculado a varias condiciones neuropsiquiátricas y puede influir en el desarrollo de enfermedades autoinmunes al alterar la función normal del cerebro y el sistema inmunológico. La neuroinflamación se ha relacionado con trastornos como la esclerosis múltiple y la enfermedad de Alzheimer.

Investigaciones recientes sugieren que existen vínculos entre PANS y ciertos trastornos autoinmunes. Por ejemplo, algunos estudios han encontrado que los niños con PANS tienen una mayor incidencia de trastornos autoinmunes como la tiroiditis autoinmune o el lupus eritematoso sistémico. Esto se debe a que la autoinmunidad no solo afecta a un sistema específico, sino que puede presentar un espectro de síntomas que afectan a múltiples sistemas del cuerpo

Además de las infecciones, otros factores ambientales pueden contribuir a la predisposición a enfermedades autoinmunes. Por ejemplo, la exposición a toxinas, a una dieta poco saludable o al estrés puede interactuar con la genética del individuo y afectar su sistema inmune de tal manera que aumente el riesgo de desarrollar enfermedades autoinmunes después de un episodio de PANS.

Por lo tanto, los estudios nos brindan más detalles sobre una frecuencia inesperadamente alta de signos de activación inmunitaria, artritis y enfermedad autoinmune, lo que sugiere que el PANS en sí mismo es parte de una diátesis inflamatoria, similar al lupus neuropsiquiátrico o la corea de Sydenham, donde la neuroinflamación es comórbida con la artritis y otros signos inflamatorios.

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